躁狂发作属于精神科急症，需要快速、有效的治疗。然而，药物耐受性差和患者自知力低下常常成为阻碍治疗依从性的两大障碍。
本文将从一线治疗药物的耐受性优化出发，探讨当 FDA 批准的治疗方案不可行或不耐受时，临床医生有哪些备选策略。
一线药物：如何最大限度地提高耐受性
治疗躁狂最有效的药物包括：锂盐、、丙戊酸盐以及抗精神病药。以下方法可以帮助患者更好地耐受这些药物：
从最低有效剂量起始，缓慢加量。例如，锂盐可以从 150mg 起始，使用口服液剂型甚至可以低于此剂量。
优先使用缓释/控释剂型。卡马西平的控释片（XR）比普通肠溶片（ER）耐受性更好；丙戊酸盐的缓释剂型（ER）耐受性更佳。
将全天剂量集中在夜间服用。锂盐夜间给药还可以保护肾功能。
根据你最想避免的副作用选择药物。详见下文“抗躁狂药物耐受性对比”。
针对副作用进行预处理。详见下文“心境稳定剂副作用的预处理方案”。
抗躁狂药物耐受性对比
副作用
优先选择的药物
镇静作用较轻
锂盐、卡利拉嗪、阿立哌唑、
体重增加较少
锂盐、卡马西平、齐拉西酮
静坐不能较少
非抗精神病药（即锂盐/丙戊酸盐/卡马西平），或喹硫平、奥氮平、伊潘立酮、阿塞那平
心境稳定剂副作用的预处理方案
副作用
处理方案
恶心
昂丹司琼 4mg，必要时使用
生姜胶囊 1000–2000mg，每 12 小时一次，必要时使用
劳拉西泮 0.5–1mg，每 8 小时一次，必要时使用
奥氮平 5mg，每 12小时一次，必要时使用
静坐不能
普萘洛尔 80–240mg/天
劳拉西泮 1–3mg/天，分 2–3 次给药
维生素 B6（以 5'-磷酸吡哆醛形式）150–300mg，每日两次
体重增加
二甲双胍缓释片 500–1000mg/天，随餐服用
褪黑素 3–5mg，睡前服用
益生菌 1 粒/天
备注：*维生素 B6 可治疗抗精神病药引起的静坐不能、锥体外系症状、高催乳素血症、迟发性运动障碍，以及锂盐引起的震颤。普通形式（吡哆醇）有风险，而活性形式（5'-磷酸吡哆醛）似乎没有此风险。*
在躁狂发作期间，苯二氮䓬类药物可以快速减轻激越、失眠和焦虑，同时缓解心境稳定剂的副作用（如恶心、静坐不能）。例如：氯硝西泮 0.5–2mg，每 12 小时一次；或劳拉西泮 1–2mg，每 8–12小时一次。
这一策略最适合住院环境，便于监测药物滥用风险，且应短期使用。长期使用苯二氮䓬类药物与双相障碍患者更差的功能结局相关。
躁狂的超说明书用药选择
当 FDA 批准的药物无效或不耐受时，可以考虑超说明书用药。虽然这些药物的证据强度较弱，但它们通常比传统心境稳定剂耐受性更好，可以作为增效治疗而不增加过多副作用负担。此外，非药物策略（如暗光疗法）也在躁狂治疗中占有一席之地。
可乐定
可乐定是 α2 受体激动剂，FDA 批准用于ADHD和高血压。自1990年代以来有小规模试验探索其在躁狂中的应用，最近一项随机对照试验证实可乐定可以成功增效锂盐。
可乐定耐受性良好，躁狂患者常对其镇静作用感到受益。主要风险是体位性跌倒，缓释剂型可改善此问题。
左乙拉西坦
左乙拉西坦是一种抗惊厥药，能抑制躁狂患者过度兴奋的钙信号通路——这一特性与锂盐和卡马西平相似。它是躁狂症中研究较多的超说明书药物之一，获得5项随机试验（共 240 例患者）的支持，其中4项为阳性结果。左乙拉西坦作为增效治疗，剂量范围为250–3000mg。
大多数患者耐受良好。该药对体重无影响，但可能导致镇静、头晕、共济失调。缓释片（XR）耐受性更好，且有仿制药。左乙拉西坦还可能改善执行功能、认知功能以及迟发性运动障碍。不过，罕见情况下可能引起精神科副作用，如攻击行为、自杀意念和精神病性症状。
别嘌醇
别嘌醇FDA批准用于痛风。在5项安慰剂对照试验（共425例患者）中，别嘌醇可增效心境稳定剂，效应量较小。这些试验中发现，别嘌醇对锂盐有效，但对抗精神病药无效，提示其增效作用可能依赖于锂盐，或被抗精神病药阻断。
别嘌醇耐受性良好，罕见关节疼痛或水肿。主要风险是过敏性皮疹（发生率约 1/2500），与拉莫三嗪类似，一旦出现需立即停药。
天然疗法
棕榈酰乙醇酰胺（PEA）是一种天然脂肪酸，具有神经保护和抗炎作用。自1970年代以来用于治疗疼痛。在精神科领域，小型安慰剂对照试验显示PEA对单相抑郁和双相躁狂有增效潜力，无明显副作用或风险。PEA天然存在于花生、鸡蛋和大豆中，但与这些食物无交叉过敏。
Omega-3脂肪酸（鱼油）对双相障碍也有益，但不用于急性躁狂。Omega-3可能预防新发作和治疗急性双相抑郁，推荐剂量为1000–3000mg/天，EPA:DHA 比例 ≥2:1。
超说明书用药剂量总结
药物
推荐起始及加量方案
别嘌醇
起始 100mg/天，每 3–7 天增加 100 mg，目标 300–600mg/天（分两次给药）
可乐定
起始 0.1mg 睡前，每 3 天增加 0.1mg，目标 0.1–0.6mg 睡前
左乙拉西坦
起始 500mg 缓释片睡前，每 5–7 天增加 500mg，目标 1000–3000mg 睡前
棕榈酰乙醇酰胺
600mg，每日两次
不推荐的药物
其他超说明书使用的抗惊厥药不太可能有效。拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁等均在躁狂大型试验中失败。其中奥卡西平的可能性稍高，但研究结果倾向于阴性，不是可靠的心境稳定剂。
钙通道拮抗剂（如氨氯地平、尼莫地平、伊拉地平、维拉帕米）是有前景但未经验证的策略。只有维拉帕米有对照试验，且结果基本为阴性。其余药物仅有观察性研究，提示对极快速循环（每周或每两周发作一次）的患者可能有效。
超说明书用药在耐受性方面具有明显优势，但证据基础较弱。建议将它们用于一线治疗效果不佳时的增效治疗，以及轻度躁狂症状（不构成危险时）；对于危险性较高的躁狂状态，仍应优先使用 FDA 批准的药物。
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